全日空  運航中に起こるヒューマンエラーの傾向を分析-「機長は指導に熱中しすぎ?」

全日空は2006年、運航中に起こるヒューマンエラーの傾向を分析する米国のプログラム「LOSA」を国内航空会社で初めて導入。考案したTLC社に分析とアドバイスを依頼している。

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┗■ ●TLC社による分析とアドバイス事例


○機長は指導に熱中しすぎ?

 航空機の操縦室内で交わされるパイロット同士の言葉のやりとりや、チームワーク状況などを分析した米国の調査会社「TLC」が「副操縦士に操縦を任せた際、機長が指導に熱中しすぎて計器チェックがおろそかになる傾向がある」と調査を依頼した全日空に指摘していた。

 全日空によると、他にも「悪天候での着陸時は所定の手順が遅れがち」「航空管制官が早口で無線指示を一部聞き逃している」などの指摘があった。機長のミスに副操縦士が気づいたにもかかわらず、機長がベテランであったため遠慮して言い出せなかった事例もあったという。

 パイロット同士の連携はCRM(クルー・リソース・マネジメント=操縦室情報の有効活用)と呼ばれ、地位や年齢差に関係なく意見を交わし合うことや、チームとしての危機管理意識を持つことなどが求められる。仮に小さなミスが起きたとしても、大事に至らない対処をする訓練も定期的に行われている。
 指摘を受け、全日空は運航マニュアルを改定。反省点ばかりが話題になりがちな着陸後のミーティングでは、よかった判断も積極的に取り上げるよう慣習を変えつつあるという。

 



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