テーマ:うっかりミス

コンタクト外さず脳死判定か -厚働省-マニュアルの徹底を求める

>>>コンタクト外さず脳死判定か -厚働省-マニュアルの徹底を求める  厚生労働省は2018年3月2日,ソフトコンタクトレンズが装着されたまま脳死判定をし,心臓や肝臓などとともに眼球を摘出した可能性がある事例があったと発表した。同省によると,兵庫県の県立病院で2017年8月にくも膜下出血のため脳死判定を受けた…
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知多警察署長 飲酒運転で更迭

 新聞報道によると愛知県の知多警察署の署長が、先月ゴルフ場で酒を飲んだあと車を運転していたことが分かり、愛知県警察本部は、8月19日付けで更迭するとともに詳しいいきさつを調べています。  更迭されたのは、愛知県の知多警察署のH署長(60)です。  愛知県警察本部によりますとH署長は先月21日、県内のゴルフ場でプレーの前と休…
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日本年金機構(旧社会保険庁)内部調査委 違法支給見抜けず 

 日本年金機構(旧社会保険庁)が年金時効撤廃特例法の解釈を誤って給付業務を行った問題で、実態調査を行った機構の内部調査委員会と総務省年金業務監視委員会が違法な支給実態を確認できなかった。  機構は、年金支給業務の違法性を指摘する職員の告発を受けて2013年1月、調査委を設置。ところが、調査委が3月にまとめた内部報告書は「担当職員で…
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アレルギー児童の給食お代わりを禁止 [調布市検討委員会の事故防止策]

 東京都調布市の市立小学校で2012年12月、食物アレルギーのある小学校5年生の女子児童が給食後に死亡した事故を受け、再発防止策を議論してきた市の検討委員会は最終報告書をまとめた。  全教職員対象の共通研修の実施や、食物アレルギーの児童の「お代わり」を暫定的に禁止するなどの提言を盛り込んでおり、7月に市長と市教育委員長に提出する。…
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我孫子市 「内申書記入ミス防止 マニュアル素案提示」

 千葉県我孫子市の市立中学2校で高校入試の調査書(内申書)に記載ミスがあった問題で、同市教委は6月26日、再発防止のため、調査書の作成手順や点検方法などを示すマニュアルの素案をまとめ、学識経験者など第三者でつくる「調査書誤記入問題調査対策委員会」の2回目の会合で提示した。7月中に完成させ、今年度の進路指導から活用する。  市教委…
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全日空  運航中に起こるヒューマンエラーの傾向を分析-「機長は指導に熱中しすぎ?」

全日空は2006年、運航中に起こるヒューマンエラーの傾向を分析する米国のプログラム「LOSA」を国内航空会社で初めて導入。考案したTLC社に分析とアドバイスを依頼している。 ┏┓ ┗■ ●TLC社による分析とアドバイス事例 ○機長は指導に熱中しすぎ?  航空機の操縦室内で交わされるパイロット同士の言葉のやりとりや、…
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インドネシアでのロシア旅客機墜落の原因-パイロットが操縦中に会話に夢中 

5月のインドネシアでのロシア旅客機墜落の原因-パイロットが操縦中に会話に夢中   ロシア製旅客機「スホイ・スーパージェット」がことし5月9日、インドネシアの山中に激突して45人が死亡した事故で、露産業貿易省は12月18日、墜落は人的要因が重なって起きたとの調査結果を発表した。  ロシア人パイロットが危険回避システムを無視、乗…
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うっかりミス  全日空10万人超の座席予約が無効に

 全日空は、来年2月の国内線の搭乗を予約した顧客のうち、およそ10万6000人分の座席の予約が、コンピューターシステムを誤って設定したため、取り消されたと発表した。航空券の予約自体は取り消されておらず、全日空は顧客に改めて座席を予約するよう呼びかけています。  全日空によると,座席の予約が取り消されたのは、26日の午後6時までに、…
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ヒ素紛失は「勘違い」 九大が報告書(対策-毒劇物の紛失や盗難などに備えたマニュアルづくりが必要)

◆ヒ素紛失は「勘違い」 九大が「ヒ素化合物の紛失に関する調査報告書」    2011年10月,九州大生物環境利用推進センターの実験室でヒ素化合物入りの瓶がなくなったと発表。翌日、実験室で瓶が見つかり、紛失はなかったことが判明した。  この,一時紛失したとされた問題で、同大の調査委員会(委員長・藤木幸夫副学長)が2012年6月14日…
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新潟県南魚沼市のトンネル爆発事故の顛末

八箇峠トンネル(南魚沼工区)工事の事故について  2012年5月24日、10時30分頃、佐藤工業が施工を担当する八箇峠トンネル(南魚沼工区)その2工事の現場で事故が発生した。   現場は冬期休止期間を経て、本日から換気設備などの点検作業を行う予定にしておりました。 【工事概要】 工事件名: 八箇峠トンネル(南魚沼工区)…
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ミスを減らす-職場の仕組みづくり

 新年度が始まって2カ月。業務にもイージーミスが出やすくなる時期だ。極力減らして業務をスムーズに進めるにはどうしたらいいか。  ◆導線に沿って  『事務の仕事がムリなくミスなくはかどる本』(日本能率協会マネジメントセンター、1575円)などの著書がある人材育成プロデューサー、藤井美保代さんは「企業を取り巻く環境が厳しくなり、業務…
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九州大学の紛失ヒ素騒動-勘違いの可能性

<九州大学>紛失のヒ素見つかる 大学の実験室から  九州大は10月7日,福岡市東区の九大生物環境利用推進センター実験室から紛失したとされていたヒ素化合物が入った瓶が同実験室で見つかったと発表した。表面に張られたバーコードから同一と確認した。保管責任者の男性准教授が紛失したと勘違いした可能性があるという。中身や量,使用の有無については福…
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甲府市立甲府病院の放射性医薬過剰投与:判断「現場任せ」 部長,医師側の非認める

甲府市立甲府病院の放射性医薬過剰投与:判断「現場任せ」   甲府市立甲府病院(http://www.city-kofu-hp.jp/)は9月1日,放射性物質「テクネチウム」を使った検査で,日本核医学会などの推奨基準の2倍以上の量を,子供84人に投与していたと発表した。同学会のガイドラインでは,投与量は医師が指示することになっている…
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管制官の情報漏えい問題の本質

 羽田空港の50代の男性主任航空管制官が,個人のブログに米大統領専用機「エアフォースワン」などの飛行計画の画像を掲載し,公開していた。この管制官は,福島第一原子力発電所のデータを収集していた米軍無人偵察機「グローバルホーク」の情報もブログに載せていた。本来は撮影禁止の管制室内の模様などを撮った写真もあった。  管制官は「…
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埼玉県警のうっかりミス - 書類記載ミスで2度逮捕 

埼玉県警-書類記載ミスで2度逮捕 いったん釈放   埼玉県警大宮署が9月2月、覚せい剤取締法違反容疑でさいたま市居住の建築作業員の男(39)=公判中=を緊急逮捕した際、捜索差し押さえ許可状や逮捕状請求書などに逮捕場所の住所を誤って記載したため、いったん釈放し、再び逮捕していた。  この建築作業員の男の弁護士は、地検に報…
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三菱重工 手抜き検査など規定違反1200件で,国交書厳重注意

◆規定違反1200件=手抜き検査で報告書―三菱重工(http://www.mhi.co.jp/ )2011年8月26日 . 国土交通省は,名古屋市にある三菱重工の工場が旅客機や戦闘機の部品を製造する際、傷の有無の検査で「手抜き」をし,社内規定違反が疑われる事例が,愛知県のほかの工場や広島県の工場でも1191件あったと発表し…
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東海テレビ 「セシウムさん」  -岩手県産米に関する不適切なテロップを誤って流した事件の顛末・2

 東海テレビ放送(名古屋市)がローカル情報番組「ぴーかんテレビ」で,岩手県産米のプレゼント当選者を「セシウムさん」などと誤って放送した問題は,“担当者のうっかりミス”の範疇をこえ,企業としての良識,社会性を問われる事件となった。   東海テレビ放送は4日,午前中に放送した情報番組「ぴーかんテレビ」で,視聴者プレゼントの「岩手県産…
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サントリー「東海(日本海)」記述 商品説明おわびし削除

日本海と「東海」,商品紹介で併記 サントリー,おわび掲載  サントリー酒類は8月19日,同社が輸入販売する「韓国焼酎 鏡月グリーン」の紹介サイトで,4月から,商品名の由来を説明する文中で,「韓国/東海(日本海)」と,日本海について韓国政府が主張する「東海」の表記と併せて掲載していた。    同社は問い合わせを受けたことからこの表記を…
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アナウンサーの読み間違えに思う

<< 本稿は, 2011/07/25 11:25掲載分に加筆の第2稿です。 >> ◆TBSの女性アナBさん-「遺骨○○柱」を「いこつ○○ちゅう」と読む  8月16日のTBS「朝づま」で,女性アナBさん○○はしらと読むべき所を,○○ちゅうと読み,みのもんたさんに間違えを指摘されていますた。 ◆…
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東海テレビ 「セシウムさん問題」  -岩手県産米に関する不適切なテロップを誤って流した事件の顛末

東海テレビ放送(名古屋市)がローカル情報番組「ぴーかんテレビ」で,岩手県産米のプレゼント当選者を「セシウムさん」などと誤って放送した問題は,“担当者のうっかりミス”の範疇をこえ,企業としての良識,社会性を問われる事件となった。   東海テレビ放送は4日,午前中に放送した情報番組「ぴーかんテレビ」で,視聴者プレゼントの「岩手県…
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うっかりミスではおさまらなかった-東海テレビ放送の テロップで不適切な表示

不謹慎テロップに民放連会長「社会意識の欠如に問題の根源」  8月4日,マスコミで2つの不適切な表示問題が表面化した。一つは東海テレビ放送(名古屋市)の不適切なテロップを表示した放送事故。もう一つは,日経新聞が発売中宝くじ当選番号を誤って掲載した問題である。日経新聞の方は,4日夕刊で,一部地域の同日付朝刊に,販売中の「東日本大震災復…
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マニュアルづくりの参考となる本  『事務ミスをナメるな!』

「事務ミス」をナメるな! (光文社新書) (新書) / 中田亨CD&DVD NEOWING ★書籍商品の購入に関するご注意コチラ↓より、初回盤・特典の詳細、在庫情報・出荷状況をご確認ください。 楽天市場 by   『事務ミスをナメるな!』の【著者,中田亨(ナカタトオル)は1972年神奈川県生まれ。東京大学大学院修了。…
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アナウンサーの読み間違えに思う

◆NHKの女性アナAさん-、「席巻」をせきまきと読む   この4月から夜の「ニュースウオッチ9」 「殺陣」を「さつじん」と読んだNHKの女性アナウンサー。彼女は,今年1月には「ニュース9」の中で「音楽のヒットチャートを“せきまき”する人気グループ……」と、「席巻」を読み間違えている。  以前,民放の女性アナが「女形」を「おかま」…
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著作権侵害の事例 - 著作権への認識

長野日報連載の小説で盗用、本は絶版に - BIGLOBEニュース 長野県の地域紙・長野日報社(諏訪市・発行部数は約5万6000部)で連載小説で著作権侵害があったとし絶版に  読売新聞」の記事(2011/07/01付け)によると,長野県の地域紙・長野日報社(諏訪市)で,2009年9月から10年7月まで202回連載した…
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JR北海道に事業改善命令 マニュアル改定求める

 5月27日,JR石勝線の釧路発札幌行きの特急列車「スーパーおおぞら14号」の4両目と5両目が脱線。緊急停車したトンネル内で車両火災が発生し,避難した乗客約40人が搬送された。  この脱線火災事故で,大畠章宏国土交通相は6月18日,乗客の避難誘導が不適切だったとして,JR北海道に対し鉄道事業法に基づく事業改善命令を出した。 …
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うっかりミス 北海道エアシステム(HAC)の異常接近したトラブル - 相互確認を怠る

高度設定,相互確認せず?=機長と副操縦士-プロペラ機地表接近・HAC  北海道の奥尻空港付近で北海道エアシステム(HAC)のプロペラ機(サーブ340,乗客乗員13人)が着陸をやり直す際,地上約30メートルまで異常接近した。同機は通常の着陸時の約2.7倍の降下率で急降下していた。サーブ340は国土交通省が認可した運用規定で,アプローチは…
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みずほ銀行が3月に起こしたシステムの顛末 

 東日本大震災直後に大規模なシステム障害を起こしたみずほ銀行の親会社、みずほフィナンシャルグループ(FG)は,システム障害で滞った振り込みの手数料減免などで、11年3月期連結決算で約30億円の損失を計上した。12年3月期には、システム改修費などで50億円程度の追加負担を見込んでいる。        :::::::*****::::…
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ウッカリの原因  - 脳が自動的に「昼寝」しているのが原因との説

 多くの人が,セカンドバックを置き忘れる,車のキーや携帯電話をどこに置いたかド忘れして右往左往といった,「うっかり」ミスを経験したことがあるものです。このうっかりの原因は,単なる注意不足にあるのではなく,「脳の昼寝」にあったとする説が米国で発表されました。  この説を発表したのは、ウィスコンシン大学マディソン校の研究チームです。実…
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事故遊具を撤去し新たなマニュアル作成 -東京ドームが事故調査報告書

事故遊具を撤去し新たなマニュアル作成 東京ドームが事故調査報告書  東京都文京区の遊園地「東京ドームシティアトラクションズ」で今年1月、男性客のAさん(34)が小型コースターから転落死した事故で、遊園地の運営会社「東京ドーム」は4月28日、今後はコースターを撤去し、ほかの全遊具については、8月までに運用マニュアルを改めて作成し直すなど…
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ハンセン病を条例で「らい」と差別的表現 - 福岡・鹿児島4町村

 全国紙各紙の報道によると鹿児島県の東串良町と南種子町,十島村の3町村と福岡県添田町の条例に,職員に支給する防疫手当の対象となる感染症として,ハンセン病の差別的表現とされる「らい」の表記されていた。  各自治体ともハンセン病に関わる防疫手当は数十年にわたって支給実績がなく,1996年にらい予防法が廃止された後も表記の問題に気付かな…
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